院外処方せん応需薬局　平成２８年９月勉強会

９月１５日（木）に日立薬剤師会定例の勉強会がおこなわれました。

第一三共製薬株式会社様のご協力を得て、講師に千葉クリニックの院長、千葉一博先生をお招きすることができました。

今回は、テーマ「血栓症」として「心房細動に対する新しい治療について」をご講演いただきました。

とてもわかりやすく内容をまとめていただき、読みやすいレジュメもお作りいただいたうえ、日常の診療における感慨や信念を織り交ぜたお話もあり、最新の治療法の解説もしていただくという、なんというか、講演を聞いた者は得をした勉強会でした。

お話はまず、心房細動の種類と典型的な所見について説明していただきました。

心房細動による心原性脳塞栓症の治療について、抗凝固剤による服薬治療にばかり意識が向くきらいがあり、なんとなく、抗凝固剤をのんでいれば自覚症状がそんなにない心房細動なら不整脈自体はそのままでも大丈夫なのかな、などと思っていました。なので、そもそもの心房細動の病態と治療について学ぶ良い機会になりました。

心房細動には発作性心房細動（７日以内に自然停止する心房細動）、持続性心房細動（７日以上自然停止しない心房細動）と永続性心房細動（除細動が不能または試みられなかった心房細動）があり、初発心房細動（初めて診断された心房細動）も含めて分類します。自然停止する心房細動であっても症状を繰り返すうちに永続性心房細動になりうるということでした。

心房細動の治療としては、初発や発作性心房細動で４８時間以内ならば除細動をおこなうそうです。Ia群の抗不整脈薬を用いて実施しますが、除細動の成功率は約３０%だそうです。少ないですが電気的除細動をおこなうこともあるそうです。

心房細動になって４８時間経過していると、すでに左房内血栓ができている可能性が高いそうです。薬剤で脈拍のコントロールをおこないつつワルファリンカリウム療法を一定期間実施し、そのうえで除細動をおこなうそうです。抗凝固剤の服用は除細動の後も最低４週間は必要とのことです。

３ヶ月以上続く心房細動では、除細動しても洞調律に戻る可能性は低いので脈拍のコントロールと抗凝固療法を続けるとのことです。

ところで、抗凝固薬についてですが、直接Xa阻害剤とトロンビン直接阻害剤は今までNOACと呼ばれてきました。でも国際血栓止血学会がDOACと呼ぶことを推奨しているそうです。今回の勉強会でも千葉先生はDOACという呼称を使用されていました。今後はDOACと呼ばれることになるようです。

NOAC(Novel Oral Anti Coagulants)からDOAC(Direct Oral Anti Coagulants)です。レジュメから写しました(^^;;

さて、心房細動は心原性脳塞栓症の原因になりますが、非心原性脳塞栓症のアテローム血栓性脳梗塞とラクナ梗塞についても解説していただきました。並べて病態と原因について解説していただいたので、心原性脳梗塞の重症度が高いことを確認できました。やはり抗凝固療法は大切です。

そして、白色血栓と赤色血栓のお話が印象に残りました。

動脈に生じる血栓は、血小板が主体となっており、「血小板血栓」「白色血栓」と呼ばれるそうです。これに対し、静脈血栓は、フィブリンと赤血球を主体とする「フィブリン血栓」「赤色血栓」が生じます。動脈は血流が速いことに起因する血栓で、静脈は血流が遅いことに起因し、凝固系因子が働いて血栓の形成をします。なんのことか分かりにくいですが、千葉先生による、川岸の砂的血栓（白色血栓）と池の藻的血栓（赤色血栓）という表現が腑に落ちました。

白色血栓には抗血小板剤、赤色血栓には抗凝固剤を適用することがよく理解できます。

そして、心房細動があると心房内で赤色血栓がべったりと形成され、それが剥がれて脳の血管まで流れると、脳の太い血管で詰まるわけです。

赤色血栓のことからもわかる通り、千葉先生も繰り返しお話されていましたが、心原性脳塞栓症には抗血小板剤は全く無効で、有害事象しか来さないということになります。

そこで、やはり抗凝固療法は必要で大切です。有用性はあってもリスクが心配で処方に踏み切れないケースも、日立医師会が主導する心房細動連携パスなど、専門医との連携により解消する方向に進みそうです。

千葉先生の処方について、実臨床における苦悩なども織り交ぜたお話のなかで、やはりワーファリンの処方におけるPT-INRコントロールの煩雑さ、相互作用の懸念、出血リスクの不安から解放されるDOACは使いやすく、信頼できる薬剤になるようです。

薬剤選択の基準としては、やはり診療の際に実感している服用回数が少ない方がアドヒアランアスが向上するということ、１日１回服用がよい。服用が想定される高齢者は腎機能が落ちますから、腎排泄が少ない薬剤も条件になります。

千葉先生は自分で服用するならエドキサバンとおっしゃっていました。まあ、勉強会を開いていただいたメーカー様にご配慮をいただいたのもあるでしょうが、実際に信頼できる条件にあう薬剤だそうです。体重で減量できたり、６０mg錠を半錠で処方すると値段を安くできるので、DOACの欠点である患者負担金が高くなる問題も解決できるようです。

結論では、やはりDOAC療法は心房細動による心原性脳塞栓症発症抑制のスタンダードな治療になること。患者のアドヒアランス向上のためにやはり薬剤師には大きな役割があることをご教示いただきました。改めて気を引き締めなければなりません。

最後に、最近日立総合病院でもはじまったカテーテルアブレーションについても解説していただきました。千葉先生の患者さんもこの治療により心房細動が完治した事例もあるそうです。また、発作性心房細動と永続性心房細動では手術の方法が違うそうです。

千葉先生、この度はわかりやすく多岐にわたる講演をいただきありがとうございました。個人的には、このブログを見てくださって感想をいただけたことがうれしかったです。

さらに個人的には、何年も前のことですが、私の愚息が定期接種で千葉クリニックにお世話になった際に、大暴れして何度もけっとばしてしまってすみませんでしたm(_ _)m　私の家内によると先生は蹴られながらも注射してくれたそうです;^_^A

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